Het is een (tussen)conclusie van de Ethiopische autoriteiten. Het zou onder andere volgen uit gegevens afkomstig van de datarecorder uitgelezen in Frankrijk.

Het lijkt mij prematuur. Pas als het onderzoek volledig is afgerond kan er iets worden gezegd over de precieze toedracht. Dan kan er een oordeel worden gevormd. Het onderzoek is echter nog in volle gang en niet afgelopen. Dit is een statement waar de autoriteiten van Ethiopië tussentijds en eenzijdig meekomen.

Boeing erkent dat er een verband is tussen beide crashes. Het blijkt dat naar aanleiding van de eerste crash in oktober 2018 met Lion Air, Boeing al een nieuwe instructie aan alle gebruikers van de 737 MAX heeft rondgestuurd. Een zogeheten Airworthiness Directive (AD). Het betrof een instructie waarmee de piloten het nieuwe MCAS systeem konden uitschakelen. Het systeem dat automatisch -dus buiten de piloten om-  het staartvlak van het vliegtuig aanpast om de stabiliteit te behouden. Die instructie zou correct zijn toegepast door de cockpit maar niet adequaat zijn geweest volgens de Ethiopische verklaring. 

Het lijkt mij eerlijk gezegd vreemd, een instructie die niet werkt. Verder onderzoek zal dat moeten gaan uitwijzen. Het zal gaan over de vraag of de nieuw uitgevaardigde instructie doelmatig is en afdoende. Kon worden volstaan met deze nieuwe instructie of was er daarnaast toch ook een software update nodig. Een software update die mogelijk al ingang gezet is na het eerste ongeluk maar pas nu recentelijk na voldoende getest te zijn, beschikbaar is om te kunnen instaleren.  

Ook zal tegen het licht worden gehouden, hoe er door Ethiopian Airlines als organisatie is omgegaan met de nieuwe instructie. Is volstaan met een schriftelijke kennisgeving aan alle piloten of hebben zij er ook daadwerkelijk mee getraind. Was het voldoende beklijft bij de piloten.

Tenslotte zal er toch ook naar het handelen van de cockpit worden gekeken op het moment zelf. Is daar de situatie bijtijds onderkend en is er vervolgens adequate gehandeld. Uit berichten uit Amerika maak ik op dat de piloten uiteindelijk het automatische systeem weer hadden ingeschakeld. 

Nog veel is onduidelijk en het zal nog wel enige tijd duren voordat het onderzoek zal zijn afgerond.

Jochem Croon
Luchtvaartjurist en specialist voor de luchtvaartsector
[email protected]

Jochem Croon is onafhankelijk luchtvaartjurist en adviseur voor de luchtvaart. De columns schrijft hij zonder last en op eigen titel. Onder zijn cliënten bevinden zich zowel traditionele maatschappijen als leisure en low cost maatschappijen.