Stel je voor, je koopt een nieuwe zuinige auto tijdens het debat over het klimaat. Het is een vernieuwd model van een merk waar je al jaren in rondrijdt. Heel af en toe kleef je wel eens aan een bumper want dat bespaart weerstand en dus benzine, en rijdt altijd het liefst op links. Youp van 't NRC zou het misschien inkoppen als een GroenLinkser. Nu heeft de autofabrikant met het oog op het milieu een nieuw soort cruise control erin gezet, dat automatisch aanstaat zodra je tien seconden een constante snelheid boven de honderd kilometer per uur rijdt. Het spaart benzine, emissies en is dus goed voor het klimaat. Ze hebben het alleen niet in de handleiding gezet. Je gaat rijden, en komt erachter dat de snelheidsmeter kapot is, en de verkeerde waarde aangeeft. Je past je rijgedrag iets aan, en in theorie is er niets aan de hand.
Vorige week donderdag vloog ik voor het laatst een MAX-je van LAX naar het nog steeds koude noorden. Niks aan de hand, alles werkte naar behoren. Na twee ongelukken in vijf maanden staan ze nu voorlopig aan de ketting, nog voordat er enige feitelijke informatie is over de oorzaak van het laatste ongeval met Ethiopian Airlines.
Boeing ontwierp de MAX gebaseerd op het meest succesvolle verkeersvliegtuig in de historie van de luchtvaart. Nieuwe motoren, een nieuwe vleugel, aerodynamisch nog gestroomlijnder. Onder druk van vooral Amerikaanse luchtvaartmaatschappijen (lees: Southwest Airlines) mocht het allemaal niet teveel kosten, vooral niet qua trainingskosten. De cockpit was grotendeels hetzelfde als de voorganger. Wat grotere beeldschermen, een nieuwe fantastische weerradar, en wat aanpassingen aan de layout. Geen enkele verbetering qua ergonomie in de cockpit, net als in de jaren '70 toen dat woord misschien nog niet eens bestond. Nog steeds net zoveel herrie voorin als vroeger. De omscholingscursus van de 737 NG naar de MAX was letterlijk een computercursus van een paar uurtjes. Zodoende bespaarden luchtvaartmaatschappijen miljoenen aan trainingskosten van piloten. Ze hoefden niet de simulator in, konden gewoon doorvliegen en bij wijze van spreken de cursus boven de wolken doen.
Boeing heeft daar waarschijnlijk een catastrofale fout in gemaakt. 346 families voor het leven getekend, de complete vloot aan de grond, wat elke maatschappij miljoenen per dag kost, en de naam van Boeing heeft een flinke deuk opgelopen. In de luchtvaart leer je al aan het begin: "Learn from other peoples mistakes, you won't live long enough to make them all yourself". Het meest recente bekende voorbeeld in de industrie was NASA in 2003 wat door kostenbesparingen, werkdruk en een verkeerde werksfeer verantwoordelijk was voor de crash van de spaceshuttle Columbia.
Ik denk dat er niet zo veel mis is met de Boeing 737 MAX zelf. Er is iets mis met ons, de piloten die dat toestel besturen. We hebben nooit de training gehad om met de nieuwe systemen op de MAX om te gaan. Het MCAS-systeem, waar al zoveel over geschreven is, is niet eens te simuleren in de simulator. Zodoende had Boeing waarschijnlijk - voordat de hongerige media erover vielen en landen logischerwijs werden overgehaald het luchtruim voor de MAX te sluiten - zelf de MAX moeten parkeren na het ongeval met Lion Air. De put leek gedempt door een nieuwe procedure uit te schrijven over hoe piloten om moesten gaan met een scenario waarin datzelfde MCAS de neus naar beneden duwt, gebaseerd op mogelijk foute informatie van een ander system. Feit was dat Lion Air 610 nooit op had mogen stijgen, daar hetzelfde mankement al meerdere keren was voorgekomen op eerdere vluchten. Zodoende werd vooral Lion Air als medeschuldig aangewezen en ook de vliegers gingen volgens Boeing niet vrijuit.
Ik probeer mezelf telkens in te denken wat er door de hoofden van de vliegers ging tijdens dit scenario. Wijsheid komt wellicht toch heel langzaamaan met de jaren en ik betrapte mezelf erop dat ik niet als eerste dacht dat deze beide ongelukken gebeurden in delen van de wereld waar de luchtvaart misschien niet zo veilig is als bij ons. Dat de opleiding daar niet zoveel gebaseerd is op 'survival' en dat je af en toe gewoon letterlijk elke vorm van automatie van het vliegtuig eraf haalt en het vliegtuig helemaal zelf bestuurt (iets wat overigens nog steeds kan op de MAX, voor zover Boeing dat ons heeft verteld tijdens de opleiding...).
Nee, ik realiseerde me dat het mij ook had kunnen gebeuren. Beide ongelukken gebeurden in de vroege ochtenduren. Wellicht de eerste vlucht na een aantal dagen vrij, de eerste vlucht met een nieuwe collega, de eerste vlucht na weer een nacht in een luidruchtig hotel. Ik voel me nergens zo veilig als in de lucht. De tijd staat er stil zolang je genoeg hoogte hebt, en er brandstof in de tanks zit. Brandstof hadden deze beide toestellen genoeg. Hoogte niet, en zodoende was er nooit tijd voor de professionals voorin om uit te vogelen waarom de MAX beide keren niet wilde vliegen.
Afgelopen woensdag had ik eigenlijk een vlucht moeten maken richting Vancouver, en met alle media-aandacht probeerde ik me in te denken hoe ik angstige passagiers te woord zou staan. Ik heb het wel eens eerder gedaan. Je nodigt de betreffende passagier uit in de cockpit voor aanvang van de vlucht, stelt jezelf voor, maakt een praatje en legt wat dingen uit. Meestal voelen ze zichzelf iets beter naderhand en gaan gewoon mee.
Die woensdag had ik ze verteld dat ze het meest gevaarlijke onderdeel van de reis al hadden overleefd. Immers het ritje naar het vliegveld zit vol gevaren, los van het feit of de auto waarin je rijdt misschien automatische cruise control heeft of niet. Uiteindelijk ging die vlucht nooit door en alle kisten staan ondertussen geparkeerd op afgelegen vliegvelden. De MAX zal op termijn best wel weer het luchtruim kiezen maar wanneer weet niemand. Wordt vervolgd.
David van Vliet
[email protected]
